１．お名前
　

２．性別・年齢
　年齢 １８歳 １９歳 ２０歳 ２１歳 ２２歳 ２３歳 ２４歳 ２５歳 ２６歳 ２７歳 ２８歳 ２９歳 ３０歳 ３１歳 ３２歳 ３３歳 ３４歳 ３５歳 ３６歳 ３７歳 ３８歳 ３９歳 ４０歳 ４１歳 ４２歳 ４３歳 ４４歳 ４５歳 ４６歳 ４７歳 ４８歳 ４９歳 ５０歳 ５１歳 ５２歳 ５３歳 ５４歳 ５５歳 ５６歳 ５７歳 ５８歳 ５９歳 ６０歳 ６１歳 ６２歳 ６３歳 ６４歳 ６５歳 ６５歳以上 歳　性別・未既婚 男性（未成年） 男性（未婚） 男性（既婚） 女性（未成年） 女性（未婚） 女性（既婚） 　　

３．住所（未記入でも可）
　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 新潟県 福島県 群馬県 栃木県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 福井県 石川県 富山県 長野県 山梨県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 奈良県 京都府 兵庫県 大阪府 和歌山県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 徳島県 香川県 高知県 愛媛県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市 郡 区

４．ご自宅電話番号
　

５．携帯電話番号
　

６．ＦＡＸ番号（設置されている方のみ）
　

7．E-mailアドレス（ご連絡をご希望される場合は、必ず半角英数字でご記入してください。）
　

8．ご職業
　 専門学校生 大学生 フリーター 会社員 公務員 契約社員 自営業 無職 その他

９．ご希望の地域はどこですか？
　 周辺を希望します。

10．ご希望する土地や建物の規模と希望価格は？
　 ［希望物件］ 土地のみ 土地と新築建物 土地と中古建物 ［土地面積］ ３０坪以下 ３０〜５０坪 ５０〜７０坪 ７０〜１００坪 １００〜１５０坪 １５０〜２００坪 ２００〜３００坪 ３００坪以上
　 ［建物の種類］ 一戸建住宅 マンション 店舗 店舗付住居 倉庫・工場 その他 ［建物の規模］ (住居)4DK以下 (住居)4DK〜5DK (住居)5DK以上 (店舗)10坪以下 (店舗)10〜20坪 (店舗)20〜30坪 (店舗)30坪以上 (倉庫工場)30坪以下 (倉庫工場)30〜50坪 (倉庫工場)50〜100坪 100坪以上 で
　 希望価格は おまかせ １００万円〜２００万円 ２０１万円〜４００万円 ４０１万円〜６００万円 ６０１万円〜８００万円 ８０１万円〜１，０００万円 １，００１万円〜１，２００万円 １，２０１万円〜１，４００万円 １，４０１万円〜１，６００万円 １，６０１万円〜１，８００万円 １，８０１万円〜２，０００万円 ２，００１万円〜２，２００万円 ２，２０１万円〜２，４００万円 ２，４０１万円〜２，６００万円 ２，６０１万円〜２，８００万円 ２，８０１万円〜３，０００万円 ３，００１万円〜３，２００万円 ３，２０１万円〜３，４００万円 ３，４０１万円〜３，６００万円 ３，６０１万円〜３，８００万円 ３，８０１万円〜４，０００万円 ４，０００万円以上 で探したい。

11．ご購入するとしたら、いつ頃のご予定ですか？
　平成 １３年 １４年 １５年 １6年 の すぐにでも １月頃から ２月頃から ３月頃から ４月頃から ５月頃から ６月頃から ７月頃から ８月頃から ９月頃から １０月頃から １１月頃から １２月頃から 入居希望

12．その他、何かご希望やご質問等があリましたらお書き下さい。