１．お名前
　

２．性別・年齢
　年齢 １８歳 １９歳 ２０歳 ２１歳 ２２歳 ２３歳 ２４歳 ２５歳 ２６歳 ２７歳 ２８歳 ２９歳 ３０歳 ３１歳 ３２歳 ３３歳 ３４歳 ３５歳 ３６歳 ３７歳 ３８歳 ３９歳 ４０歳 ４１歳 ４２歳 ４３歳 ４４歳 ４５歳 ４６歳 ４７歳 ４８歳 ４９歳 ５０歳 ５１歳 ５２歳 ５３歳 ５４歳 ５５歳 ５６歳 ５７歳 ５８歳 ５９歳 ６０歳 ６１歳 ６２歳 ６３歳 ６４歳 ６５歳 ６５歳以上 歳　性別・未既婚 男性（未成年） 男性（未婚） 男性（既婚） 女性（未成年） 女性（未婚） 女性（既婚） 　　

３．住所（未記入でも可）
　 北海道 青森県 秋田県 岩手県 山形県 宮城県 新潟県 福島県 群馬県 栃木県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 福井県 石川県 富山県 長野県 山梨県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 奈良県 京都府 兵庫県 大阪府 和歌山県 岡山県 広島県 鳥取県 島根県 山口県 徳島県 香川県 高知県 愛媛県 福岡県 大分県 佐賀県 長崎県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市 郡 区

４．ご自宅電話番号
　

５．携帯電話番号
　

６．ＦＡＸ番号（設置されている方のみ）
　

7．E-mailアドレス（ご連絡をご希望される場合は、必ず半角英数字でご記入してください。）
　

8．ご職業
　 専門学校生 大学生 フリーター 会社員 公務員 契約社員 自営業 無職 その他

９．ご希望の地域はどこですか？
　 周辺を希望します。

10．ご希望する賃貸物件のタイプと家賃は？
　 マンション 木造アパート可 一戸建 こだわらない 店舗 倉庫・その他 で広さは ワンルーム 1DK 2DK 2LDK〜3DK 3LDK〜4DK 4DK以上 (店舗)10坪以下 (店舗)10〜20坪 (店舗)20〜30坪 (店舗)30坪以上 (倉庫その他)30坪以下 (倉庫その他)30坪〜50坪 (倉庫その他)50坪〜100坪 (倉庫その他)50坪以上
　　家賃（家賃+諸経費） は ３万以下 ３万〜３万５千円 ３万６千〜４万円 ４万１千〜４万５千円 ４万６千〜５万円 ５万１千〜５万５千円 ５万６千〜６万円 ６万１千〜６万５千円 ６万６千〜７万円 ７万１千〜８万円 ８万１千〜１０万円 １０万円以上 迄で探したい。

11．入居するとしたら、いつ頃をご希望ですか？
　　平成 １３年 １４年 １５年 １6年 の すぐにでも １月頃から ２月頃から ３月頃から ４月頃から ５月頃から ６月頃から ７月頃から ８月頃から ９月頃から １０月頃から １１月頃から １２月頃から 入居希望

12．その他、設備や駐車場などでご希望があれば入力して下さい。
　　入居予定人数は 大人１人 大人２人 大人３人 大人４人 大人５人 大人５人以上 と 子供１人 子供２人 子供３人 子供４人 子供５人 子供はいない です。
　　駐車場は 車１台 車２台 車３台 車４台 車５台 不要 台分欲しい。　車は 必要無し 軽自動車 普通車 大型車 RV車 外車 その他 と 必要無い 軽自動車 普通車 大型車 RV車 外車 バイク その他 です。
　　エアコンは 絶対必要 無くても可 　部屋は 全て洋室 １部屋は和室 こだわらない
　　シャワーは 絶対必要 こだわらない 風呂・WCは セパレート こだわらない

13．その他、何かご希望やご質問等があリましたらお書き下さい。